Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "ПОДАГРА: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ"

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Дата проведения: с 03.11.2014 по 03.11.2015

Определение

Подагра - хроническое системное метаболическое заболевание, характеризующееся нарушением обмена пуринов (гиперурикемия), ведущее к отложению кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях, что проявляется кри- сталл-индуцированным воспалением в местах фиксации уратов (суставы, периартикулярные ткани, внутренние органы).

Эпидемиология

Распространенность подагры в Европе составляет у взрослого населения 1-2%, а у лиц старше 50 лет - 6%. Частота подагры в ряде регионов Украины - 400 на 100000 взрослого населения. В последние два-три десятилетия наблюдается отчетливое нарастание ее распространенности. Существенно чаще подагрой болеют мужчины (по различным данным, соотношение м:ж – от 7:1 до 19:1). В ряде эпидемиологических исследований показано, что частота подагры у мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет эквивалентна.

Пик заболеваемости наблюдается в 40–50 лет у мужчин и в 60 лет и старше у женщин.

Этиология

Персистирующая гиперурикемия (повышенные сывороточные уровни мочевой кислоты) - облигатный фактор риска развития подагры. Европейская противоревматическая лига (EULAR) рекомендует оценивать уровни мочевой кислоты в крови выше 360 мкмоль/л как гиперурикемию. Формирование кристаллов МУН и их депозиция в ткани происходят при супернасыщении сыворотки крови уратами (т.е. при уровне мочевой кислоты более 420 мкмоль/л).

К факторам риска развития подагры относят возраст: у мужчин младше 35 лет распространенность подагры менее 0,5% и более 7% - в возрасте старше 75 лет. У женщин в пременопаузе подагра развивается редко, но в возрасте 75 лет и старше распространенность подагры достигает 2,5–3%.

Позднее развитие подагры у женщин может быть связано с урикозурическими эффектами эстрогенов.

Риск развития подагры повышается при ожирении в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими индекс массы тела 21–25 кг/м 2 .

Чрезмерное ежедневное употребление мяса повышает риск развития подагры на 20%.

У лиц, ежедневно употребляющих >50 г алкоголя, частота развития подагры в 2,5 раза выше, чем у не употребляющих алкоголь.

Применение лекарственных препаратов (чаще диуретиков) ассоциируется с повышением уровней уратов сыворотки крови. Однако в ряде исследований такая ассоциация ставится под сомнение, а повышение значений мочевой кислоты у лиц с артериальной гипертензией (АГ) и сердечной недостаточностью (СН), получающих диуретики, связывают с неблагоприятным влиянием АГ и СН на пуриновый обмен. Особенности механизмов почечной экскреции уратов при применении различных диуретиков неоднозначны. Риск развития гиперурикемии и подагры выше при использовании более мощных петлевых диуретиков, чем менее мощных тиазидовых.

Циклоспорин, ацетилсалициловая кислота и салицилаты снижают экскрецию уратов и способствуют развитию гиперурикемии. К развитию гиперурикемии также приводят метаболический синдром, АГ и СН.

Патогенез

Для формирования кристаллов МУН необходимо наличие высокого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. В норме устойчивый уровень мочевой кислоты в крови является результатом баланса между ее продукцией и экскрецией. Гиперурикемия развивается при увеличении продукции мочевой кислоты и/или нарушении ее экскреции (в основном почечной). Ураты являются конечным продуктом метаболизма пуриновых нуклеотидов, составных клеточной энергии - АТФ, ДНК и РНК.

Повышенная продукция уратов, приводящая к развитию гиперурикемии и подагры, может быть обусловлена энзиматическими дефектами, а также следствием увеличения деструкции клеток (малигнантность, истинная полицитемия, гемолитическая анемия).

2/3 уратов экскретируется почками, а остальная часть - кишечником. Представлены доказательства, что 85–95% случаев подагры являются результатом нарушения выведения уратов почками.

Гиперурикемия является ведущим базисным патогенетическим механизмом подагры и основным фактором риска ее развития.

Ниже показана частота развития подагры в зависимости от уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (табл. 1).

Развитие подагрического воспаления обусловлено сложным влиянием различных типов клеток на депозицию кристаллов МУН в суставах, что обусловливает нарушение баланса между синтезом провоспалительных и противовоспалительных субстанций.

Основной механизм развития острого и хронического подагрического артрита - отложение кристаллов уратов в суставы и периартикулярные ткани, взаимодействие которых с синовиоцитами, моноцитами, макрофагами, нейтрофилами, остеобластами ведет к синтезу широкого спектра провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6, фактора некроза опухоли α, хемокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, супероксидных кислородных радикалов, протеиназ, которые наряду с кининами, компонентами комплемента и гистамином индуцируют воспаление суставов и периартикулярных тканей, а также системные реакции.

Таблица 1. Частота развития подагры в зависимости от уровня мочевой кислоты в сыворотке крови

Среди клеток, участвующих в развитии подагрического воспаления, особое место отводится нейтрофилам, выраженная инфильтрация которыми синовиальной ткани рассматривается как ведущий фактор подагрического артрита. Взаимодействие между лейкоцитами и эндотелиальными клетками сосудов - ключевой этап развития подагрического воспаления.

Особенностью острого подагрического артрита является его самоограничивающий характер, что в определенной мере связывают с синтезом уратами ряда противовоспалительных медиаторов (в частности, трансформирующего фактора роста).

Гистопатология

Отложение кристаллов МУН имеет место в хрящах, сухожилиях, синовиальной жидкости и подкожной ткани. Аваскулярность соединительной ткани (особенно хрящей) рассматривается как ведущий фактор, предрасполагающий к депозиции кристаллов. Наиболее ранние артикулярные изменения являются результатом депозиции кристаллов МУН. Тофусы могут быть интер-, пери- и экстраартикулярными. Подагрические тофусы представляют собой гранулемы, состоящие из моно- и мультинуклеарных макрофагов, окружающих депозиты кристаллов МУН. В тофусах представлено несколько зон, включающих центральную, состоящую из кристаллов МУН, окруженных клеточной венечной зоной, в которой выявляется большое количество макрофагов и плазматических клеток. Эта венечная зона разделяет центральный отдел депозитов кристаллов МУН от окружающей фиброваскулярной зоны.

Гранулематозный процесс в костях и суставах ведет к развитию эрозий, костной редукции и подагрического артрита. Депозиция кристаллов МУН часто ассоциируется с сопутствующим остеоартрозом.

Диагностика подагры

Классификационные критерии острого подагрического артрита:

1. Выявление характерных кристаллов МУН в суставной жидкости.

2. Наличие тофусов, содержащих кристаллы МУН.

3. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

Более одной атаки острого артрита в анамнезе;

Максимальное воспаление сустава в первый день болезни;

Моноартрит;

Гиперемия кожи над пораженным участком;

Припухание, боль в первом плюснефаланговом суставе;

Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

Одностороннее поражение суставов стопы;

Подозрение на тофусы;

Гиперурикемия;

Асимметричный отек суставов;

Субкортикальные кисты без эрозий;

Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Диагноз подагры считается окончательным при подтверждении наличия кристаллов МУН в синовиальной жидкости или в тофусах с помощью поляризационной микроскопии. Наличие 6 из 12 вышеперечисленных клинических проявлений позволяет с большим основанием заподозрить подагру.

Клиническая классификация подагры

I. Клинические стадии:

а) острый подагрический артрит;

б) межприступная (интервальная) подагра;

в) хронический подагрический артрит:

Обострение;

Ремиссия;

г) хронический тофусный артрит.

II. Периоды:

а) преморбидный (доклинический);

б) интермиттирующий (остро рецидивирующий);

в) хронический.

III. Варианты течения:

а) легкое;

б) среднетяжелое;

в) тяжелое.

IV. Фаза:

а) обострения (активная);

б) ремиссии (неактивная).

V. Рентгенологические стадии поражения суставов:

I - крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей;

II - крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;

III - большие эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

VI. Периферические тофусы и их лок лизация:

а) имеются;

б) отсутствуют.

VII. Степень функциональной недостаточности:

0 - функциональная способность полностью сохранена;

I - сохранена профессиональная способность;

II - утрачена профессиональная способность;

III - утрачена способность к самообслуживанию.

VIII. Подагрическая нефропатия.

Клиническая картина

Классическая клиническая картина острого подагрического артрита характеризуется внезапным появлением и быстрым нарастанием интенсивных болей, как правило, в одном суставе, припухлостью, покраснением кожи над ним и нарушением функции. Приступ чаще развивается в ночное время или в ранние утренние часы, в начале заболевания продолжается 1–10 дней (при отсутствии адекватной терапии) и заканчивается полным выздоровлением с отсутствием каких-либо симптомов после приступа. Среди провоцирующих факторов острой атаки выделяют травму, большое количество мясной пищи (особенно в сочетании с алкоголем), хирургические вмешательства, прием диуретиков. Первая подагрическая атака часто проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы.

У большинства больных развиваются повторные приступы подагры, в дальнейшем они учащаются, укорачиваются бессимптомные периоды, а артриты становятся затяжными. При отсутствии адекватной терапии (а также нередко несмотря на ее проведение) наблюдается прогрессирование заболевания с вовлечением в патологический процесс других суставов и формированием тофусов.

У части больных острые атаки подагры носят атипичный характер и проявляются тендосиновиитом, бурситом. У них наблюдаются легкие эпизоды дискомфорта в суставах в течение нескольких дней без их припухания. В 10% атипичных атак поражается несколько суставов (иногда носящее мигрирующий характер). При этом преобладают системные проявления подагры (слабость, лихорадка).

Межприступные периоды

Между атаками на начальных этапах течения подагры наблюдаются бессимптомные периоды (в части случаев длительные). У некоторых больных атаки не повторяются, у других наблюдаются через нескольких лет. Однако у большинства пациентов повторные атаки развиваются в течение года после первой подагрической суставной атаки. В конечном итоге в результате повторных атак и персистирующей депозиции кристаллов МУН поражаются многие суставы, а болевой синдром носит хронический характер. Время от первой суставной атаки до персистирующей симптоматической картины заболевания колеблется от нескольких лет до 10 и более.

Хроническая тофусная подагра

Хроническому течению подагры присуще образование больших депозитов кристаллов (тофусов), локализующихся подкожно, внутрикожно и в других органах. Различной формы узлы формируются главным образом вокруг разгибательных поверхностей предплечий, на локтях, ушных раковинах, в области ахилловых сухожилий. Тофусы асимметричны по локализации и различны по размерам. В некоторых случаях тофусы могут достигать больших размеров, изъязвляться с выделением крошкообразной белой массы; возможны случаи локального воспаления (наличие эритемы, гноя). Тофусы могут локализоваться на веках, языке, гортани или в сердце (вызывая нарушение проводимости и дисфункцию клапанного аппарата).

Для хронической тофусной подагры характерно прогрессирующее поражение суставов (ограничение движений, деформация) с различной выраженностью синовиита (прежде всего в первых плюснефаланговых, голеностопных, межфаланговых суставах и в суставах кисти). Как и в случаях с тофусами, поражение суставов характеризуется асимметричностью. При хроническом течении атаки подагрического артрита протекают более мягко. На поздних стадиях заболевания (особенно при отсутствии адекватной терапии) возможно поражение тазобедренных, коленных, плечевых суставов, позвоночника и сакроилеальных сочленений.

Подагра ассоциируется с несколькими вариантами поражения почек, которые могут быть представлены как самостоятельно, так и в различных комбинациях. К ним относят:

Нефролитиаз, наблюдаемый значительно чаще при подагре, чем без таковой. Основу камней в большинстве случаев составляет мочевая кислота. Только у 10–20% больных в составе камней обнаруживаются оксалаты или фосфат кальция. Уратные камни имеют белесоватый оттенок и обычно рентгенонегативны;

Уратную нефропатию, для которой характерно отложение МУН в интерстиции почек, что связывают с перманентными гиперурикемией, гиперурикозурией, кислой реакцией мочи и нарушением продукции аммония. Этот вариант поражения почек ассоциируется с высоким риском развития почечной недостаточности (ПН).

Клинико-лабораторная характеристика больных подагрой (рекомендации экспертов EULAR )

1. При острых атаках быстро развиваются сильная боль в суставе (суставах), припухлость, выраженная эритема и повышенная чувствительность, которые достигают максимума в течение 6–12 часов, с выраженной эритемой, что довольно убедительно свидетельствует о кристаллическом воспалении (хотя и неспецифично для подагры).

Таким образом, классическая клиническая картина является хорошим маркером острой атаки подагры. Однако для окончательного диагноза наряду с приведенными выше симптомами необходимо выявление кристаллов МУН, что является стандартом диагностики заболевания.

2. Приведенная клиническая картина характерна для подагры с гиперурикемией, но для подтверждения диагноза необходимо установление наличия кристаллов МУН.

3. Наличие кристаллов МУН в синовиальной жидкости или в аспирате тофусов наряду с клиническими проявлениями позволяет определенно установить диагноз подагры.

4. Таким образом, выявление кристаллов МУН является решающим маркером в диагностике симптоматической подагры. Исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов МУН должно проводиться при всех воспалительных артритах, т.к. в ряде случаев подагра может протекать атипично.

5. Идентификация кристаллов МУН из «бессимптомных суставов» позволяет диагностировать подагру в межприступном периоде.

6. Подагра и сепсис могут сосуществовать. Если подозревается септический артрит, то необходимо бактериологическое исследование синовиальной жидкости даже при наличии кристаллов МУН.

7. Хотя сывороточные уровни мочевой кислоты являются наиболее важным фактором риска, они не могут подтвердить или исключить наличие подагры, так как у многих лиц с гиперурикемией не развивается подагра, а в течение острых атак подагры сывороточные уровни мочевой кислоты могут быть нормальными.

8. У ряда больных с подагрой необходимо определение мочевой кислоты в моче, особенно в случаях семейной истории начала подагры (начала подагры ранее 25 лет) или при наличии нефролитиаза.

9. Хотя рентгенологическое исследование имеет важное значение в дифференциальной диагностике и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры (субкортикальные кисты без эрозий), оно малоинформативно на ранних этапах заболевания или при острых атаках.

10. Факторы риска подагры или наличие коморбидности должны быть оценены, включая проявления метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, АГ, а также СН и ПН) с целью проведения соответствующей терапии.

Дифференциальная диагностика

Подагру следует дифференцировать с сепсисом, который может сосуществовать с ней, а также с другими кристалл-ассоциированными синовиитами (прежде всего с депозицией пирофосфата кальция - особенно у лиц пожилого возраста), реактивными, псориатическим и ревматоидным артритами. Для постановки диагноза подагры необходимо исследование синовиальной жидкости на наличие инфекции (сепсис) или кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия), или кристаллов МУН (подагра).

Лечебная тактика

Лечебная тактика при подагре определяется особенностями клинической картины, наличием системных проявлений, поражением внутренних органов и их тяжестью.

Цели лечения подагры включают:

Максимально быструю ликвидацию острой атаки подагры;

Превентирование рецидивов острой подагрической атаки;

Превентирование или ингибирование скорости развития заболевания и его осложнений;

Превентирование или устранение факторов, ассоциированных с подагрой и ухудшающих ее течение (ожирение, метаболический синдром, АГ, СН, ПН, гипертриглицеридемия, употребление большого количества мясной пищи, алкоголя и др.).

Лечебная тактика подагры включает немедикаментозные и медикаментозные подходы.

Немедикаментозные подходы:

Обучение больного (изменение образа жизни, диетический режим, исключение алкоголя, снижение массы тела при ожирении, отказ от курения, регулярный контроль уровня мочевой кислоты в крови);

Информирование о симптоматике острого подагрического артрита, обострении хронической подагрической артропатии и последствиях неконтролируемой гиперурикемии;

Обучение быстрому купированию подагрической суставной атаки (всегда иметь в кармане нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); от- каз от аналгетиков);

Информирование о назначаемых лекарственных препаратах (дозировки, побочные эффекты, взаимодействие с другими лекарственными препаратами, назначаемыми по поводу сопутствующих заболеваний).

Диетический режим

В последнее десятилетие проведено несколько крупных клинических исследований и опубликован ряд обзоров, посвященных влиянию различных пищевых продуктов на риск развития подагры, ее обострений и гиперурикемии.

В этих работах показано, что лишний вес, ожирение и употребление пива, крепких спиртных напитков (спирт, водка и др.), мяса, морских продуктов, фруктозы и напитков, содержащих сахар, являются факторами риска развития подагры и повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Также идентифицированы протекторные факторы, включающие снижение лишней массы тела, употребление продуктов с низким содержанием жира, а также витамина С и кофе. Другие продукты являются нейтральными в отношении факторов риска развития подагры (вино, чай, диетические напитки, продукты с высоким содержанием жира и овощи с высоким содержанием пуринов).

Медикаментозная терапия

Характер медикаментозной терапии определяется особенностью клинического течения подагры, наличием экстраартикулярных поражений и сопутствующих заболеваний.

Острый подагрический артрит

Первоочередная цель медикаментозной терапии - уменьшение воспаления, интраартикулярной гипертензии и болевого синдрома. Следует избегать назначения гипоурикемических препаратов до купирования приступа в связи с их способностью пролонгировать острую атаку.

Препаратами первой линии при купировании острого подагрического артрита являются быстродействующие НПВП, применяемые в допустимо высоких терапевтических дозировках. При выборе препарата следует учитывать наличие у пациента риска побочных эффектов (желудочно-кишечных, кардиоваскулярных, почечных и др.). Чаще назначаются ибупрофен по 800 мг 3–4 раза в сутки, диклофенак по 200 мг/сут, напроксен 500 мг 2 раза в сутки. При высоком риске желудочно-кишечных осложнений неселективные препараты следует использовать в комбинации с ингибиторами протонной помпы, а в качестве альтернативы применять ЦОГ-2 селективные НПВП (целекоксиб по 200–400 мг/сут). Используемый в течение десятилетий индометацин нежелательно применять у пожилых лиц из-за высокого риска со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и центральной нервной системы.

С целью купирования острого подагрического артрита в течение многих лет успешно применяется колхицин. Лечение колхицином более успешно при назначении его в первые сутки и даже часы после развития подагрического приступа. Клинический эффект колхицина проявляется быстрее, чем НПВП, но в отличие от последних ассоциируется с более высокой частотой побочных эффектов. В связи с этим сегодня рекомендуется осторожность при применении колхицина: 0,5 мг препарата каждый час до наступления эффекта, или развития побочных реакций (рвота, диарея, понос), или достижения максимальной дозы (не более 6 мг за 12 ч). Жизнеугрожающая интоксикация колхицином может отмечаться у пациентов со сниженной функцией почек даже при применении более низких доз. В связи с этим применять колхицин следует после определения уровней креатинина и скорости клубочковой фильтрации.

При внутривенном применении колхицина наблюдается высокая токсичность, что делает неприемлемым такой путь введения препарата. Комбинированная терапия НПВП с колхицином не имеет преимуществ над их раздельным использованием. Неэффективность НПВП, противопоказания к их применению или непереносимость служат основанием для использования колхицина.

При острых приступах подагры, резистентных к НПВП или колхицину, показано применение глюкокортикоидов (Гк), позволяющих достигнуть хорошего клинического эффекта. В зависимости от клинических особенностей острой подагрической атаки используются различные пути применения Гк. При единичных поражениях крупных или мелких суставов хороший эффект достигается при интраартикулярном введении Гк (триамцинолон 40 мг или метилпреднизолон 40–80 мг и 5–20 мг триамцинолона или 20–40 мг метилпреднизолона соответственно). При полиартикулярной атаке подагры Гк применяются внутримышечно или внутривенно. При этом используется несколько внутримышечных или внутривенных введений метилпреднизолона (по 40 и 125 мг соответственно). Для перорального применения используются преднизолон или метилпреднизолон в минимальных или умеренных дозировках в течение нескольких дней.

Сообщается о повышении клинического эффекта при комбинации Гк с колхицином. В патогенезе подагры важное место отводится ИЛ-1β, в связи с чем изучается возможность использования антагонистов ИЛ-1 в лечении острой подагрической атаки (канакинумаб - анти-ИЛ-1 моноклональные антитела) и др. Эффективность и безопасность такого подхода требует дальнейшего изучения в КРИ.

Хроническая тофусная подагра

Лечебная стратегия при хронической тофусной подагре предполагает комбинацию немедикаментозных подходов с медикаментозной терапией.

Немедикаментозные подходы и диетический режим при хронической тофусной подагре аналогичны таковым при остром подагрическом артрите, что представлено выше.

Показания для гипоурикемической лекарственной терапии:

Рецидивы суставных подагрических атак;

Наличие тофусов;

Поражение суставов и хрящей;

Сопутствующее поражение почек,

Уратный нефролитиаз;

Повышение уровней мочевой кислоты сыворотки крови.

Для снижения уровня мочевой кислоты сыворотки крови используются три группы препаратов:

Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат);

Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон);

Урикозные препараты.

Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат)

Из урикодепрессивных средств, т.е. угнетающих синтез мочевой кислоты, в течение десятилетий применяется аллопуринол, являющийся структурным аналогом гипоксантина, препятствущим образованию мочевой кислоты за счет ингибиции ксантиноксидазы - фермента, превращающего гипоксантин в ксантин и мочевую кислоту. В меньшей степени аллопуринол угнетает активность гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы. Препарат обладает антиоксидантным и мягким иммунодепрессивным действием (за счет накопления в иммунокомпетентных клетках аденозина).

Действие аллопуринола начинается на вторые сутки после начала его применения. Период полувыведения достигает 22 ч, что позволяет суточную дозу препарата принимать однократно утром. Начальная доза препарата зависит от концентрации мочевой кислоты в крови, возраста, функции почек и обычно составляет 50–300 мг/сут, но не должна превышать 900 мг. Не рекомендуется применять аллопуринол в сочетании с препаратами железа и варфарином. Лечение проводят длительно (неопределенно долго). Больным с концентрацией мочевой кислоты в крови менее 450 мкмоль/л аллопуринол назначают в начальной дозе около 150 мг/сут или по 300 мг через день. При повышении уровня креатинина крови до 0,2 ммоль/л и оксипуринола до 130 мкмоль/л дозу препарата следует уменьшить вдвое, а у больных с уровнем креатинина более 0,4 ммоль/л и оксипуринолемии свыше 230 мкмоль/л аллопуринол противопоказан.

Побочные эффекты аллопуринола чаще обусловлены механизмами гиперчувствительности замедленного типа и характеризуются лихорадкой, лейкоци- тозом, ускорением СОЭ, кожными высыпаниями (от макулопапулезной сыпи до эксфолиативного дерматита).

У части больных при лечении аллопуринолом развиваются тошнота, диарея, повышение уровней печеночных трансаминаз. В остром периоде аллопуринол не показан. Целесообразно его назначение после прекращения клинических проявлений острого артрита; рекомендуют продолжать прием в подобранной дозе в межприступном периоде для профилактики обострений подагры неопределенно долго. Недавно опубликованы результаты нескольких исследований, в которых показано, что сывороточные уровни мочевой кислоты являются независимым фактором риска развития и прогрессирования ПН у больных с диабетической и недиабетической нефропатией, а применение аллопуринола, снижающего или нормализующего гиперурикемию, ассоциировалось с замедлением прогрессирования ПН.

Кроме того, продемонстрирована способность аллопуринола (средняя доза 300 мг/сут) вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка за счет снижения постнагрузки, а также улучшение функции эндотелия у больных с хроническим заболеванием почек (3-я стадия) и наличием гипертрофии левого желудочка. При длительном наблюдении (9 месяцев) не было отмечено снижения функции почек ни у одного из больных.

Фебуксостат (febuxostat) - новый селективный ингибитор ксантиноксидазы. Согласно данным двух контролируемых рандомизированных исследований (КРИ), он позволяет достигать более значительного снижения уровня уратов в крови по сравнению с аллопуринолом у пожилых людей с подагрой или гиперурикемией. Фебуксостат не выводится почками, в связи с чем его можно применять у пациентов с тяжелой ПН. В этом кардинальное отличие фебуксостата от аллопуринола. Среди побочных эффектов фебуксостата выделяют артралгии, миалгии, диарею. Требует уточнения наличие неблагоприятных эффектов препарата на сердечно-сосудистую систему.

Урикозурические препараты уменьшают реабсорбцию и увеличивают секрецию мочевой кислоты в почечных канальцах. Механизм действия урикозуриков обусловливает ограничение их использования при нефролитиазном типе подагрической нефропатии и полный отказ от них при ПН. Обычно препараты назначают при суточной урикурии менее 700 мг. Среди них чаще используются бензбромарон и близкий ему по составу бензйодарон , обладающие определенным урикодепрессивным действием. Переносимость препаратов обычно хорошая. У части больных наблюдаются побочные эффекты в виде боли в поясничной области, позвоночнике и животе, диареи, головокружения, крапивницы.

Широкое распространение получили также пробенецид и этамид, хотя эффективность этих средств уступает бензбромарону и бензйодарону. В кислой среде почечных канальцев эти препараты реабсорбируются, а в щелочной - активно секретируются. Начальная доза пробенецида составляет 500– 1000 мг/сут; спустя 2 недели ее увеличивают до 1500–3000 мг/сут. Этамид применяется по 2800 мг/сут курсами по 10 дней 1 раз в месяц. Из побочных эффектов следует отметить головную боль, головокружения, тошноту, дерматиты, повышение температуры, анемию. Пробенецид и этамид усиливают эффекты антикоагулянтов.

В лечении подагры возможно применение комбинации аллопуринола с урикозурическими средствами. Такой подход приемлем у больных с резистентностью к монотерапии.

При назначении аллопуринола и/или урикозурических препаратов необходимо контролировать рН мочи и ощелачивать ее с помощью применения цитратов с целью снижения риска образования камней и развития уратной нефропатии.

В качестве урикоразрушающих препаратов используются ферменты уратоксидаза, гепатокаталаза . Уратоксидаза окисляет мочевую кислоту с образованием аллантоина, аллоксановой кислоты и мочевины. Ее назначают по 1000–3000 ЕД/сут на протяжении двух недель. Препарат не противопоказан при мочекаменной болезни. Из побочных действий иногда развивается крапивница. Гепатокаталаза повышает не только распад мочевой кислоты путем окисления, но и синтез ее в организме. Вводят этот фермент по 10.000–20.000 ЕД 2–3 раза в неделю на протяжении одного месяца. Курсы лечения повторяют ежеквартально. Переносимость гепатокаталазы хорошая. В свете доказательной медицины широкое применение данных ферментов в клинической практике требует проведения КРИ.

Урикозные агенты

Урикоза - фермент, обеспечивающий метаболизм мочевой кислоты в растворимую форму аллантоина. Модифицированная рекомбинантная урикоза - это фермент, который понижает уровень мочевой кислоты, метаболизируя ее в метаболиты, легко выводящиеся из организма с мочой. Препарат применяется внутривенно в дозе 8 мг каждые 2 недели (с предварительной антигистаминной или Гк-премедикацией) с целью профилактики острых атак подагры и аллергических реакций. Применяется у больных с хронической подагрой для снижения сывороточных уровней мочевой кислоты, профилактики развития тофусов или снижения их размеров.

Применение модифицированной рекомбинантной урикозы часто сопровождается развитием аллергических реакций. Другие побочные эффекты: тошнота, рвота, боль в грудной клетке и гематомы в месте инфузии.

Другие лечебные подходы

При уролитиазном типе нефропатии в комплексе с аллопуринолом назначают препараты, содержащие калия цитрат, натрия цитрат, кислоту лимонную, магния цитрат, пиридоксина гидрохлорид, и др. Эти препараты рассчитаны на сдвиг рН мочи в сторону щелочной реакции под влиянием цитратных ионов, а также на торможение образования и интенсификацию растворения конкрементов, состоящих из оксалата кальция (под действием ионов магния и пиридоксина). Из-за большого количества натрия и необходимости приема избыточных объемов жидкости (до 2 л/сут) цитратные смеси не показаны пациентам с плохо корригируемыми АГ и СН.

Артериальная гипертензия значительно ухудшает течение подагры и, в частности, подагрической нефропатии. Одним из предпочтительных антигипертензивных препаратов при подагре считаю антагонист рецепторов ангиотензина ІІ лозартан, поскольку он обладает урикозурическим эффектом. Лозартан повышает выведение уратов за счет уменьшения их реабсорбции в проксимальных канальцах почек. Урикозурический эффект сохраняется и при его комбинации с мочегонными средствами, благодаря чему предупреждается вызываемое диуретиками повышение уровня мочевой кислоты в крови. Гипоурикемический эффект оказывают также антагонисты кальция.

Экспертами-ревматологами EULAR были разработаны рекомендации по ведению больных подагрой, базирующиеся на результатах многочисленных КРИ, посвященных оценке эффективности различных лечебных подходов при подагре.

1. Оптимальное лечение подагры должно включать немедикаментозные и медикаментозные подходы и базироваться в соответствии:

Со специфическими факторами риска (уровень мочевой кислоты в крови, предшествующие атаки заболевания, рентгенологические изменения);

Клинической фазой (острая / возвратная подагра, подострая подагра, хроническая тофусная подагра);

Общими факторами риска (возраст, пол, ожирение, алкоголизм, функция почек, прием препаратов, повышающих уровень уратов сыворотки, лекарственное взаимодействие, коморбидность).

2. Изменение стиля жизни (обучение больного): снижение массы тела при ожирении, диетический режим, уменьшение потребления алкоголя (особенно пива), что является одним из ведущих факторов эффективности терапии.

3. Адекватная терапия коморбидных заболеваний (патологических состояний), устранение или оптимальный контроль факторов риска (гиперлипидемия, АГ, СН, ПН, гипергликемия, ожирение и курение) должны рассматриваться как важный компонент в ведении больных подагрой.

4. Пероральные колхицин и/или НПВП-агенты первой линии при острой подагре. При отсутствии противопоказаний НПВП являются достаточно приемлемым выбором.

5. Высокие дозы колхицина (первоначально 1 мг, а затем по 0,5 мг через каждые 2 ч) сопряжены с побочными эффектами (тошнота, рвота, диарея). В то же время низкие дозы (например, по 0,5 мг 3 раза в сутки) могут оказывать достаточный эффект у части больных.

6. Интраартикулярная аспирация и инъекция Гк продленного действия эффективны и безопасны при острой атаке заболевания, что особенно приемлемо при тяжелой моноартикулярной атаке, а также больным, где противопоказаны колхицин и НПВП. В тяжелых случаях, где противопоказаны колхицин и НПВП и/или невозможно внутрисуставное введение Гк, приемлемо и эффективно назначение системных Гк.

7. Терапия, снижающая уровень мочевой кислоты в крови, показана больным с повторными острыми атаками, артропатией, тофусами или рентгенологическими изменениями, множественным поражением суставов или уратным нефролитиазом.

8. Цель терапии, снижающей уровень уратов, - способствовать растворению кристаллов и превентировать их формирование. Это достигается путем мониторирования сывороточных уровней мочевой кислоты ниже точки насыщения для мононатриевых уратов (≤ 360 мкмоль/л). Целью уратоснижающей терапии является превентирование формирования уратных кристаллов и увеличения растворения кристаллов. Следует поддерживать уровень мочевой кислоты сыворотки ниже 360 мколь/л, что ниже точки насыщения мононатриевых уратов.

9. Аллопуринол является приемлемым препаратом для длительной терапии, снижающей содержание сывороточных уратов. Его применение следует начинать с низких дозировок (100 мг/сут) и увеличивать на 100 мг каждые 2–4 недели (обычно до 300 мг/сут), если это необходимо. Доза препарата должна корригироваться с состоянием почечной функции. Если лечение аллопуринолом сопровождается развитием токсических эффектов, то терапия может осуществляться урикозурическими препаратами (пробенецид или сульфинпиразон).

10. Такие урикозурические агенты, как пробенецид и сульфинпиразон, могут использоваться в качестве альтернативы аллопуринолу у больных с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Бензбромарон может применяться у больных с легкой и умеренной почечной недостаточностью, но ассоциируется с риском развития гепатотоксичности.

11. Профилактика рецидивов обострения подагры после первой атаки может быть достигнута применением колхицина (0,5–1,0 г/сут) и/или НПВП (с проведением гастродуоденальной протекции, если это необходимо).

12. При ассоциации развития подагры с диуретической терапией, если это возможно, ее следует прекратить. При АГ и гиперлипидемии следует рассмотреть применение лозартана и фенофибрата соответственно (оба препарата обладают умеренным урикозурическим эффектом).

Прогноз

Прогноз при подагре относительно благоприятный, особенно при проведении адекватной терапии. В 20–50% лучаев развивается нефролитиаз, осложняющийся вторичным пиелонефритом и развитием ПН, являющейся ведущей причиной летальных исходов; развитие ПН также может быть обусловлено пода- грической нефропатией.

Примеры формулировки диагнозов

Острый подагрический артрит, І атака с поражением первого пальца стопы, рентген-стадия 0, СФН ІІІ.

Хронический подагрический артрит, полиартрит, обострение с поражением суставов стопы, коленных суставов с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, рентген-стадия ІІ, СФН ІІ, уролитиаз.

КСАНТИНОКСИДАЗА [ксантин: кислород оксидоредуктаза; КФ 1.2.3.2 ; син.: гипоксантиноксидаза, альдегидраза, фермент Шардингера, ксантин (и альдегид) -> O 2 трансгидрогеназа ] - фермент, катализирующий окисление ксантина, гипоксантина и альдегидов с поглощением кислорода и образованием соответственно мочевой кислоты, ксантина или карбоновых кислот и супероксидных радикалов O 2 2- . К. является важным ферментом обмена пуринов, катализирующим реакцию, завершающую образование мочевой к-ты в организме животных и человека (см. Пуриновые основания). В катализируемых К. реакциях образуются супероксидные радикалы, используемые в процессах перекисного окисления ненасыщенных жирных к-т и в дезинтоксикации чужеродных соединений в норме и при патол, состояниях.

При генетически обусловленном врожденном дефекте К. и нарушении реабсорбции ксантина в почечных канальцах развивается заболевание, называемое ксантинурией. Оно характеризуется выделением с мочой очень большого количества ксантина и тенденцией к образованию ксантиновых камней; при этом содержание мочевой кислоты (см.) в сыворотке крови (норма 2,0-5,0 мг%) и моче (норма 0,4-1,0 г в суточном количестве) резко снижено. Есть данные о том, что генетическая недостаточность К. наследуется по рецессивному типу.

К. широко распространена в природе. Высокоочищенные препараты К. получают из молока, из печени млекопитающих и птиц. К. встречается и у микроорганизмов. Мол. вес (масса) К.- ок. 300 000. Молекула К. состоит из двух субъединиц, мол. вес (масса) каждой из которых равен ок. 150 000. В качестве простетических компонентов молекула К. содержит две молекулы ФАД и два атома молибдена, 8 атомов негеминового железа и 8 атомов кислотолабильной серы. К. отличается широкой субстратной специфичностью, она обладает свойством окислять не только ксантин (см.), но также различные производные пуринов, пиримидинов, птеридинов, разнообразные альдегиды, восстанавливая при этом не только кислород, но и многие другие акцепторы электронов (тетразолиевые соли, производные индофенола, метиленовый синий). Полагают, что в тканях млекопитающих преобладает дегидрогеназная (редуктазная) форма фермента, обладающая свойством восстанавливать НАД в процессе окисления ксантина. При выделении и очистке фермент обычно трансформируется в оксидазную форму. Различают два вида трансформации К.: обратимую (инициируемую окислением SH-групп фермента, их меркаптидированием, образованием смешанных дисульфидов) и необратимую (инициируемую частичным протеолизом фермента или алкилированием его SH-групп). Коммерческие препараты К. уже трансформированы; они не обладают дегидрогеназной активностью.

Методы измерения активности К. основаны обычно на регистрации образования мочевой к-ты по увеличению оптической плотности р-ра при 295 нм при окислении ксантина в присутствии O 2 .

Библиография: Горкин В. 3. Трансформация ферментов, Молекулярная биол., т. 10, в. 4, с. 717, 1976, библиогр.; Маккьюсик В. А. Наследственные признаки человека, пер. с англ., с. 432, М., 1976; The enzymes, ed. by P. D. Boyer, v. 10, N. Y., 1971; W a u d W. R. a. R a j a g o p a-1 a n K. V. The mechanism of conversion of rat liver xanthine dehydrogenase from an NAD+-dependent form (type D) to an 02-dependent form (type O), Arch. Biochem., v. 172, p. 365, 1976.

Мужчина 54 лет обратился для рутинной консультации из-за повышенного артериального давления (АД). На момент осмотра АД - 142/90 мм рт. ст., пульс - 72 уд./мин. Лабораторные исследования показали нормальные почечные анализы и уровень мочевой кислоты (МК) - 9,2 мг/дл. Повлияет ли этот показатель на ваше решение по обследованию и лечению?

Роль нарушений метаболизма ксантинов и повышенного уровня МК в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также перспективное направление их профилактики путем назначения уратоснижающей терапии обсуждали украинские специалисты в рамках научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы артериальной гипертензии в Украине» (24-26 мая, г. Киев).

Главный научный сотрудник ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), док-тор медицинских наук, профессор Елена Геннадиевна Несукай охарактеризовала гиперурикемию как фактор риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. Гиперурикемия определяется как повышение уровня МК в плазме крови >408 мкмоль/л (6,8 мг/дл), которое происходит вследствие увеличения образования МК, снижения выведения МК или сочетания этих процессов. При преодолении указанного предела начинается отложение кристаллов моноурата натрия в мягких тканях вокруг суставов, что рано или поздно приводит к развитию клинически манифестной подагры. Распространенность подагры и клинически значимой гиперурикемии увеличивается с возрастом: от 2-3% в группе пациентов моложе 45 лет до 40% среди лиц старше 75 лет (Wallace S. et al., 2004). Однако даже асимптомная гиперурикемия повышает риск развития ССЗ и метаболических расстройств. Количество публикаций, посвященных связи МК с сердечно-сосудистыми исходами, за последние 20 лет увеличилось почти в 4 раза. С повышенным уровнем МК связывают артериальную гипертензию (АГ), заболевания почек, метаболический синдром (МС), атеросклероз, ишемическую болезнь сердца (ИБС), инсульт и сосудистую деменцию.

По данным многочисленных эпидемиологических исследований, повышение уровня МК выявлено у 25-60% пациентов с нелеченной эссенциальной АГ и приблизительно у 90% больных с недавно развившейся гипертензией (Feig D.J. et al., 2008). Согласно данным Национального исследования здоровья и питания США (NHANES, 1999-2006), установлено, что при превышении порога концентрации МК 5,5 мг/дл вероятность обнаружить повышенное АД у американских подростков увеличивается в 2 раза (Loeffler L.F. et al., 2012). Более того, еще одно исследование показало, что повышенный уровень МК в детском возрасте является предиктором повышенного АД во взрослом возрасте (Alper A.B. et al., 2005).

Экспериментальное повышение уровня МК у грызунов приводит к клиническим, гемодинамическим и гистологическим изменениям, характерным для АГ, а лечение ингибиторами ксантиноксидазы способствует нормализации АД (Sanchez-Lozada L.G. et al., 2008). Среди мужчин и женщин с АГ показатель общей смертности повышается пропорционально уровню сывороточной МК, причем более стабильная закономерность прослеживается у мужчин (Dawson J. et al., 2013). Также показана корреляция между гиперурикемией и субклиническим нарушением функции почек в виде микроальбуминурии и изменений почечных артерий по данным допплерографии (Viazzi F. et al., 2007).

Мультивариантный анализ связи гиперурикемии и частоты сердечно-сосудистых событий в популяции, по данным Brisighella Heart Study, подтвердил достоверную закономерность роста абсолютной частоты всех неблагоприятных событий в зависимости от сывороточной концентрации МК (рис. 1).

Ассоциация уровня МК сыворотки с сердечно-сосудистой смертностью в общей популяции США подтвердилась и в исследовании NHANES-III (1988-1994), причем прогноз ухудшался при превышении уровня МК 6 мг/дл независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений подагры. В следующей фазе исследования NHANES (1999-2008) была продемонстрирована пропорциональная взаимосвязь уровня МК с частотой выявления коморбидных состояний - хронической болезни почек, АГ и ожирения (рис. 2).

По данным E. Krishnan и соавт. (2011), гиперурикемия является независимым фактором риска развития субклинического атеросклероза у лиц молодого возраста. Корейские авторы изучали влияние гиперурикемии на двухлетние клинические исходы у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств с имплантацией покрытых стентов (Rha S. -W. et al.). Из 1812 включенных в исследование пациентов у 376 была подтверждена гиперурикемия (>6 мг/дл для женщин и >7 мг/дл для мужчин). По результатам мультивариантного анализа, исходно повышенный уровень МК являлся независимым предиктором кардиальной смерти и Q-инфаркта миокарда. Таким образом, гиперурикемия может играть важную роль в прогнозировании долговременных клинических исходов у пациентов после ЧКВ.

На конгрессе Европейского общества кардиологов в 2016 г. были представлены результаты еще одного корейского исследования (Rha S. -W. , Choi B.G., Choi S.Y.), в котором была показана связь гиперурикемии с повышением риска развития сахарного диабета (СД) на 72% в 5-летней перспективе.

Определение гиперурикемии как независимого фактора риска ССЗ, а не только как лабораторного маркера, уже вошло в некоторые экспертные рекомендации. Так, в рекомендациях Американской ассоциации эндокринологов и Американской коллегии эндокринологии (2017) по ведению пациентов с дислипидемией и профилактике ССЗ высокий уровень МК отнесен к нетрадиционным факторам риска. В экспертном консенсусе -Американской коллегии торакальных врачей и -Американской ассоциации сердца по АГ у лиц пожилого возраста (2011) -указано, что -сывороточная МК - это независимый фактор прогноза сердечно-сосудистых событий у пожилых больных с АГ.

В рекомендациях Европейской противоревматической лиги (EULAR) и Американской коллегии ревматологов (ACR) отмечается, что терапевтическая цель у пациентов с подагрой -и -гиперурикемией - достижение уровня сывороточной МК <6,0 мг/дл. Для реализации этой цели в качестве терапии первой линии рекомендованы ингибиторы ксантиноксидазы - ключевого фермента синтеза МК в цикле пуринового обмена.

В течение многих лет аллопуринол оставался единственным ингибитором ксантиноксидазы, применявшимся в клинической практике. Сегодня ему на смену во многих странах приходит фебуксостат - более мощный непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы с лучшим профилем безопасности и переносимости. Фебуксостат ингибирует обе формы ксантиноксидазы - восстановленную и окисленную, в то время как аллопуринол - только восстановленную форму, чем и объясняется более выраженный уратоснижающий эффект фебуксостата. Благодаря наличию двух путей выведения из организма (метаболизация в печени и фильтрация почками) нет необходимости подбирать дозу фебуксостата у пациентов пожилого возраста, а также у лиц с почечной недостаточностью легкой и средней степени. В Украине фебуксостат доступен под названием Аденурик.

Фебуксостат включен в рекомендации EULAR, ACR и многие национальные консенсусы по лечению подагры и гиперурикемии на основании результатов рандомизированных контролируемых исследований, которые продемонстрировали более высокую эффективность фебуксостата по сравнению с аллопуринолом в достижении целевых уровней МК (рис. 3).

В результате клинических исследований обозначились следующие преимущества фебуксостата:

Более высокая эффективность по сравнению с аллопуринолом у пациентов с нарушенной функцией почек (исследование CONFIRMS, Becker M. et al., 2010);

Устойчивое поддержание уровня МК <6,0 мг/дл (360 мкмоль/л) при длительной терапии в течение 5 лет (исследование FOCUS, Schumacher H. et al., 2009);

Отличная переносимость, частота побочных эффектов, сопоставимая с плацебо (исследование APEX, Schumacher H. et al., 2008).

Влияет ли уратоснижающая терапия у пациентов с подагрой или гиперурикемией на исходы коморбидных ССЗ? На этот вопрос еще предстоит ответить в новых исследованиях, но уже получены некоторые данные, позволяющие связать снижение уровня МК с положительным влиянием на патогенетические механизмы ремоделирования сердца.

В 2015 г. были опубликованы результаты японского исследования по оценке эффектов фебуксостата и аллопуринола в отношении системного воспалительного ответа и функции сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и гиперурикемией (Nakagomi A. et al., 2015). Воспаление, ассоциированное с дисфункцией эндотелия, может играть критическую роль в патогенезе и прогрессировании ХСН. Ранее было показано, что фебуксостат и аллопуринол понижают уровень МК и подавляют экспрессию воспалительного маркера - хемоаттрактантного протеина моноцитов (MCP‑1), который вовлечен в патогенез и прогрессирование СН как медиатор миокардиальной дисфункции и ремоделирования (Baldwin W. et al., 2011; Nomura J. et al., 2013). Эти данные послужили предпосылкой для сравнения эффектов указанных гипоурикемических препаратов у пациентов с ХСН.

Так, 61 пациента с гиперурикемией и средней фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 37,1±6,7% -рандомизировали к приему фебуксостата или аллопуринола дополнительно к базисной терапии ХСН. Через 12 мес в группе фебуксостата было достигнуто достоверно большее снижение уровней МК и MCP‑1 по сравнению с исходными, чем в группе аллопуринола. В течение 12 мес ФВ ЛЖ увеличилась в обеих группах, однако более значительный прирост наблюдался у пациентов, принимавших фебуксостат. Процент повышения ФВ ЛЖ достоверно коррелировал со снижением MCP‑1 (r=-0,634; p<0,001) в группе фебуксостата.

Таким образом, фебуксостат более эффективен, чем аллопуринол, в снижении уровня МК и уменьшении воспаления и может улучшать функцию сердца у больных ХСН и гиперурикемией, по крайней мере частично, за счет подавления воспаления.

Удобный алгоритм выбора тактики ведения пациентов с гиперурикемией предложили в 2012 г. японские исследователи (рис. 4). Решение о назначении медикаментозной терапии пациентам с гиперурикемией, но без клиники подагры принимается на основании наличия осложнений и коморбидных заболеваний, таких как поражение почек, АГ, ИБС, диабет.

На основании рассмотренных материалов можно сделать практические выводы.

1. Гиперурикемия - независимый фактор риска ССЗ и заболеваний почек при уровне сывороточной МК >6 мг/дл.

2. Определение уровня МК сыворотки следует рассматривать как анализ для рутинного скрининга пациентов с АГ.

3. Терапевтической целью у пациентов с гиперурикемией должно быть снижение и удержание уровня МК <6 мг/дл.

4. Фебуксостат (Аденурик) более эффективен, чем аллопуринол, в снижении уровней МК сыворотки, что делает его препаратом первого выбора для лечения гиперурикемии и коморбидных заболеваний.

Заведующий кафедрой терапии и нефрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Бильченко более подробно прокомментировал механизмы влияния гиперурикемии на сердечно-сосудистые исходы и представил концепцию ингибирования ксантиноксидазы как перспективное направление профилактики ССЗ.

Парадокс МК заключается в том, что в норме эта молекула является продуктом антиоксидантных реакций, однако в условиях ишемии и системного воспаления становится маркером окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции, которые связаны с патогенезом ССЗ. Метаболизм ксантинов с образованием МК осуществляется двумя путями - ксантиндегидрогеназным (восстановительные реакции, антиоксидантный эффект) или ксантиноксидазным (оксидантным). В реакциях второго пути из ксантина и гипоксантина образуется тот же конечный продукт - МК, однако побочным результатом является образование большого количества свободных кислородных радикалов (рис. 5). Фермент ксантиноксидаза активируется при ишемии и воспалении, поэтому у пациентов с АГ и ССЗ чаще, чем в общей популяции, встречается гиперурикемия. Повышение уровня МК в плазме крови вследствие замедления ее выведения из организма не имеет такого значения в качестве фактора риска ССЗ, как увеличение ее синтеза в результате активации ксантин-оксидазы.

На сегодняшний день данные о том, что повышенный уровень МК ассоциируется с ССЗ и неблагоприятными исходами, уже не обсуждаются. Это показано в многочисленных исследованиях в азиатских и европейских популяциях (Fang J., Alderman M.N., 2000; Niskanen L.K. et al., 2004; Ioachimescu A.G. et al., 2008; Chien K.L., 2005). В настоящее время исследователей интересуют вопросы, каким образом реализуются негативные эффекты нарушения обмена ксантинов и как на них можно повлиять.

Из возможных механизмов развития ССЗ у лиц с гиперурикемией изучаются взаимодействия с другими факторами риска, отложение уратов в сосудах, генетические механизмы, поражение почек, оксидативный стресс. В популяционных и когортных исследованиях подтверждена линейная зависимость АД и абдоминального ожирения от уровня МК (Borghi C. et al., 2013). В результате активации ксантиноксидазы и оксидативного стресса развивается эндотелиальная дисфункция и происходит каскад событий, которые способствуют поддержанию повышенного АД и процессов атерогенеза. С другой стороны, повышению АД способствует активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС) под действием избытка МК и усиление реабсорбции натрия в почках.

Классическое исследование SHEP впервые показало, как гиперурикемия отражается на исходах у пациентов с АГ: 4327 пациентов старше 60 лет с изолированной систолической гипертензией получали терапию хлорталидоном или плацебо в течение 5 лет. Оказалось, что у тех участников, у которых после назначения диуретика повышался уровень МК, сердечно-сосудистые события происходили почти в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальными значениями МК. Это нужно иметь в виду при выборе терапии АГ у пациентов с исходно повышенным уровнем МК.

Уникальность итальянского исследования PIUMA заключается в том, что в нем была показана J-образная зависимость исходов от уровня МК. У пациентов с мягкой и умеренной АГ частота сердечно-сосудистых событий и общая смертность повышались не только при гиперурикемии, но и при низких значениях концент-рации МК (<268 мкмоль/л).

Еще одна категория больных, у которых хорошо изучено значение МК, - это пациенты с МС. Гиперурикемия входила в первые критерии диагностики МС. Описано несколько механизмов повышения уровня МК при абдоминальном ожирении через посредничество провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкин-6) и других гуморальных факторов (лептин, адипонектин). С другой стороны, доказана роль в патогенезе МС окислительного стресса, который усиливается при активации оксидазного пути синтеза МК.

Также доказанной считается роль гиперурикемии в поражении почек. Снижение почечной функции является одним из факторов сердечно-сосудистого риска. Особенно актуально это для пациентов с МС и СД. В одном из недавних исследований по этой проблеме у пациентов с СД 2 типа и пятым квинтилем уровня МК по сравнению с первым квинтилем риск развития почечной недостаточности увеличивался в 2,6 раза (de Cosmo S. et al., 2015).

Следует отметить, что окислительный стресс, сопровождающий избыточный синтез МК оксидазным путем, является универсальным фактором повышения АД, поражения почек, развития МС. Поэтому не столько сама МК, сколько активность ксантиноксидазы может служить маркером сердечно-сосудистого риска, что будет учитываться при планировании дальнейших исследований.

На Европейском конгрессе по сердечной недостаточности в 2016 г. мы докладывали результаты собственного -исследования, в котором изучали обмен ксантинов у больных ХСН со сниженной ФВ и сопутствующей хронической почечной недостаточностью (Bilchenko A.V. European Journal of Heart Failure, 2016; 18 (Suppl. 1): P1492). Определяли не только уровень МК в плазме крови, но и активность ксантиноксидазы. Показано достоверное повышение уровня МК и активности ксантиноксидазы у пациентов с III функциональным классом (ФК) СН (рис. 6). Установлена сильная взаимосвязь между -активностью ксантиноксидазы и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с почечной недостаточностью.

В последние годы активно изучаются метаболические и сердечно-сосудистые эффекты медикаментозной коррекции бессимптомной гиперурикемии. Существует два разных подхода к контролю обмена ксантинов. Препараты, относящиеся к разным фармакологическим группам, обладают урикозурическим действием, облегчая выведение МК почками. К ним относятся некоторые антигипертензивные средства (лосартан, антагонисты кальция), гиполипидемические агенты (фенофибрат, аторвастатин), а также препараты для лечения подагры (пробенецид, бензбромарон). Эксперты сходятся во мнении, что сама по себе гиперурикемия не является показанием к началу терапии урикозурическими средствами. Необходимы дополнительные показания: АГ (лосартан), атеросклероз, ИБС (статины), подагра (пробенецид, бензбромарон).

Более перспективным направлением является ингибирование ксантиноксидазы. В настоящее время в Украине доступны два ингибитора - классический аллопуринол и фебуксостат (Аденурик). В двух когортных исследованиях, опубликованных в 2016 г., было показано положительное влияние аллопуринола на частоту сердечно-сосудистых событий у больных гиперурикемией (Larsen K.S. et al., 2016) и АГ (MacIsaac R.L. et al., 2016). В редакционной статье с комментариями к исследованиям европейские эксперты C. Borghi и G. Desideri (Hypertension, 2016; 67: 496-498) поднимают два вопроса: является ли ингибирование ксантиноксидазы новой терапевтической стратегией в снижении сердечно-сосудистой смертности и какова роль степени ингибирования ксантиноксидазы в снижении сердечно-сосудистой смертности?

Второй вопрос напрямую связан с различиями двух наиболее доступных ингибиторов ксантиноксидазы. Аденурик (фебуксостат) превосходит аллопуринол по эффективности ингибирования ксантиноксидазы, поскольку воздействует на обе ее формы - окисленную и восстановленную, в разных пропорциях представленных в тканях организма. Соответственно, доля пациентов, у которых достигается целевой уровень МК, выше при использовании фебуксостата, что подтвердили сравнительные исследования и недавний метаанализ (Borghi С., Perez-Ruiz F., 2016).

Показано, что оптимальный контроль МК на терапии фебуксостатом сопровождается антиатеросклеротическим эффектом (Nomura J. et al., 2014), а также положительным влиянием на ряд показателей липидного обмена и гемодинамики. В частности, эти эффекты подробно изучались у пациентов кардиохирургического профиля в исследовании NU-FLASH (Sezai A. et al., 2013). Пациентов с исходной гиперурикемией, которым предстояли операции на сердце, рандомизировали в группы терапии фебуксостатом или аллопуринолом. Через 1 мес уровень МК был существенно ниже в группе фебуксостата. Креатинин плазмы крови, альбумин в моче, цистатин-С и окисленный липопротеин низкой плотности также были достоверно ниже в группе фебуксостата по сравнению с группой аллопуринола. Показатели систолического АД, скорости распространения пульсовой волны и индекс массы ЛЖ практически не изменились в группе аллопуринола, однако достоверно снизились у пациентов, которые принимали фебуксостат. Таким образом, фебуксостат продемонстрировал превосходство в снижении уровня МК и достоверный эффект в отношении маркеров сердечно--сосудистого риска у пациентов кардиохирургического профиля. Авторы заключили, что фебуксостат подавляет окислительный стресс, оказывает ренопротекторное, антиатерогенное действие, снижает АД, показатели ремоделирования сосудов и сердца.

В 6-месячном проспективном рандомизированном исследовании, для участия в котором отбирались больные с АГ и гиперурикемией, было показано, что снижение уровня МК на фоне приема фебуксостата сопровождается ингибированием РАС и улучшением функции почек (Tani S. et al., 2015). В группе фебуксостата было достигнуто снижение активности ренина плазмы на 33% (p=0,0012), концентрации альдостерона - на 14% (p=0,001), МК - на 29% (p<0,0001). СКФ достоверно увеличилась на 5,5% (p=0,001). В контрольной группе таких изменений не наблюдалось. Снижение уровня МК под влиянием фебуксостата достоверно коррелировало со снижением активности компонентов РАС, креатинина плазмы, а также с повышением СКФ. Эти данные поддерживают гипотезу о том, что фебуксостат подавляет РАС и улучшает функцию почек у гипертензивных пациентов с гиперурикемией, и это может иметь значение в профилактике ССЗ.

Итак, фебуксостат (Аденурик) сегодня рассматривается не только как эффективное средство для лечения подагры, но и как кардио- и ренопротекторный препарат с большим потенциалом улучшения сердечно-сосудистых исходов. Фебуксостат обеспечивает надежный контроль гиперурикемии, в том числе у пациентов с АГ, сосудистый протекторный эффект, устранение метаболических нарушений, кардио-, ренопротекцию и, возможно, в ближайшем будущем займет свое место в стратегии снижения риска сердечно--сосудистых событий и смерти.

Приховані та наявні прояви залізодефіцитної анемії

Дефіцит заліза вважається найпоширенішою причиною анемії у світі. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) проявляється затримкою розумового та моторного розвитку дітей і зниженням працездатності у дорослих. Під час вагітності ЗДА може бути причиною перинатальної смерті, недоношеності та низької ваги дитини при народженні (Kasperet al., 2015). Важливим аспектом проблеми є також коморбідність, оскільки анемія погіршує стан пацієнта із будь-якою патологією. ...

23.01.2020 Кардіологія Антитромботична терапія у пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь після перенесеного гострого коронарного синдрому та/або черезшкірного коронарного втручання

Фібриляція передсердь (ФП) асоційована з підвищенням ризику смерті, інсульту й інших тромбоемболічних ускладнень, серцевої недостатності та госпіталізацій, погіршенням якості життя, зниженням переносимості фізичного навантаження і дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) (Camm et al., 2010). ФП на тлі перенесеного гострого коронарного синдрому (ГКС) є поширеною та складною клінічною ситуацією, що потребує коригування антикоагулянтної та антитромбоцитарної терапії (Kirchhof et al., ‎2016; Steffel et al., 2018)....

13.01.2020 Кардіологія Ревматологія Інфаркт міокарда при вузликовому поліартеріїті

Незважаючи на значне вдосконалення стратегій лікування пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) за останні десятиліття, цей недуг все ще лишається однією із провідних причин захворюваності та смертності у всьому світі . Більш ніж у 80% випадків ІМ є наслідком стенозуючого атеросклерозу коронарних артерій (КА), а у 5% випадків причиною фатального ІМ є неатеросклеротичне ураження КА . Однак за даними дослідження J. Saw et al., у жінок з ІМ віком ≤50 років за допомогою коронарографії (КГ) у 28,8% відзначали незмінені артерії, у 36,4% – атеросклеротичне, у 30,3% – неатеросклеротичне ураження КА та у 4,5% – етіологію не встановлено . ...

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

УДК 577.152.173

КСАНТИНОКСИДАЗА КАК КОМПОНЕНТ СИСТЕМЫ ГЕНЕРИРОВАНИЯ АКТИВНЫХ ФОРМ КИСЛОРОДА

В.В. Сумбаев, к.б.н., А.Я. Розанов, д.м.н., проф.

Одесский государственный университет им. И.И. Мечникова

Ксантиноксидаза была открыта независимо друг от друга украинским ученым Горбачевским и немецким Шардингером. Этот фермент (КФ: 1.2.3.2) катализирует превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту, а также окисление ряда птеридинов, альдегидов и имидазолов . При дефиците кислорода ксантиноксидаза функционирует как НАД + -зависимая ксантиндегидрогеназа (КФ: 1.2.1.37), причем механизмы действия этих двух функциональных форм принципиально различаются . В конце 1980-х годов изучение ксантиноксидазы становилось все более актуальным в связи с открытием мощной супероксидобразующей, канцерогенной и апоптогенной активностей фермента . Началась "вторая волна" исследований роли ксантиноксидазы в биохимических процессах, когда выяснилось, что ксантиноксидаза является главной системой генерирования активных форм кислорода в живых организмах.

Основная функция ксантиноксидазы состоит в образовании мочевой кислоты из первичных продуктов окисления аденина и гуанина. Ксантиноксидаза (ксантиндегидрогеназа) занимает, фактически, центральное место в распаде пуринов. Эти две функциональные формы являются основным фактором, лимитирующим образование мочевой кислоты в животном организме . Как уже было сказано, мочевая кислота у некоторых животных, в том числе и у человека, является конечным продуктом распада пуринов, в связи с чем интенсивность утилизации продуктов дезаминирования пуринов у них прямо зависит от активности ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы . У других же организмов, способных расщеплять мочевую кислоту, интенсивность распада мочевой кислоты и последующих компонентов целиком зависит от активности ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы, так как активность уриказы прямо зависит от количества образующейся мочевой кислоты . Ксантиноксидаза и ксантиндегидрогеназа обеспечивают утилизацию всего "лишнего" ксантина, который при недостаточной утилизации способен вызывать миалгии и инфаркты почек .

У животных, растений и аэробных микроорганизмов мочевая кислота образуется в ходе ксантиноксидазной реакции, и только незначительная её часть образуется по ксантиндегидрогеназному пути .

Структура и механизмы действия ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы

Структурная организация ксантиноксидазы (ксантиндегидрогеназы) достаточно сложна. Фермент имеет димерную структуру, причем при разделении его на мономеры обнаруживается, что каждый из них в отдельности обладает каталитической активностью . Молекулярная масса фермента, определенная при помощи диск-электрофореза в ПААГ, составляет 283 кД . Каждый мономер состоит из трех неидентичных субъединиц, связанных между собой дисульфидными связями. Молекулярная масса субъединиц, определённая тем же методом, сотавляет соответственно 135, 120 и 40 кД . В состав фермента входит ФАД, ковалентно связанный с его белковой частью. На каждый мономер приходится одна молекула ФАД. Белковая часть фермента богата цистеином и содержит 60–62 свободные SH-группы. В структуре ксантиноксидазы имеются также железосерные центры с типом кластера 2 Fe - 2 S. В состав фермента входит молибден, который в невозбуждённом состоянии пятивалентен и находится в виде так называемого молибденового кофактора - он связан двумя s-связями с ФАД, двумя - с шестизамещённым птерином, протонированным в положении 7 и одной - с серой цистеина. Показано, что в состав ксантиноксидазы в расчёте на каждый мономер входит также одна надсульфидная группа (- S - SH), которая, возможно, и служит для связывания молибдена . В ходе исследований было установлено, что птерин и надсульфидная группа не принимают непосредственного участия в каталитическом акте . В гомогенном состоянии фермент быстро инактивируется из-за конформационных изменений, возникающих благодаря наличию большого числа свободных SH-групп . Показано, что фермент способен постепенно утрачивать молибден . Выяснилось, что активность ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы прямо зависит от содержания молибдена в организме .

Механизм действия ксантиноксидазы достаточно сложен. Первоначально происходит окисление железа в составе железосерного центра фермента с образованием супероксидного радикала . ФАД дегидрирует субстрат, превращаясь в сверх активный семихинон, способный дегидрировать даже воду с образованием ФАДН 2 , немедленно восстанавливающего супероксид в Н 2 О 2 . Оставшийся у ФАД электрон может восстановить окислившийся железосерный центр. Два гидроксила, образовавшиеся в результате дегидрирования воды на двух мономерах ксантиноксидазы, конденсируются в молекулу Н 2 О 2 . Отдавая электрон, молибден расщепляет перекись водорода на ОН · и ОН - , изменяя при этом свою валентность. Возбужденный молибден связывается с гидроксил-анионом, отнимает у него утраченный электрон и гидроксилирует субстрат, передавая последнему гидроксильный радикал . Схематически механизм действия ксантиноксидазы представлен на рис. 1 .

Механизм действия ксантиндегидрогеназы относительно прост по сравнению с механизмом действия ксантиноксидазы. Первоначально фермент атакует p-связь в структуре субстрата. Происходит это следующим образом: молибден отдает электрон, разрывает p-связь между n и c в положениях 2 и 3 или 7 и 8 в структуре пуринового ядра субстрата с присоединением электрона к азоту. Активированный субстрат легко присоединяет воду, вода диссоциирует на Н + и ОН - , после чего протон присоединяется к азоту, а молибден связывается с гидроксил-анионом, отнимает у него утраченный электрон и гидроксилирует субстрат, передавая последнему гидроксильный радикал. Таким образом, субстрат гидратируется. Образовавшийся гидрат субстрата легко дегидрируется при участии ФАД, который тут же окисляется, передавая электроны и протоны на НАД + , являющийся конечным акцептором электронов и протонов в данной реакции . В случае с ксантиндегидрогеназой железосерные центры не функционируют и супероксид не образуется. В связи с этим реакция идёт по более медленному дегидрогеназному пути через стадию гидратации субстрата. В случае же с ксантиноксидазой образуется супероксид, в связи с чем реакция должна идти быстрее, ввиду необходимости его обезвреживания. Именно поэтому гидратации субстрата не происходит и субстрат немедленно подвергается дегидрированию .

Регуляция активности ксантиноксидазы

Как мы уже упоминали, путь, по которому осуществляется преваращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту, зависит в первую очередь от условий, в которых функционирует фермент, отвечающий за данный процесс. При дефиците кислорода, снижении рН, а также избытке никотинамидных коферментов ксантиноксидаза функционирует как НАД-зависимая ксантиндегидрогеназа . Индукторами активности ксантиноксидазы являются интерферон и молибдаты . Интерферон индуцирует экспрессию генов, кодирующих субъединицы ксантиноксидазы, а молибден (в составе молибдатов) активирует высвобождение ксантиноксидазного апофермента из пузырьков аппарата Гольджи, что приводит к увеличению количества активных молекул ксантиноксидазы. Следует заметить, что активность ксантиноксидазы в значительной степени зависит от поступления в организм экзогенного молибдена. Суточная потребность человека в молибдене составляет 1-2 мг . Показано, что в раковых клетках активность ксантиноксидазы повышается в 5-20 раз . Кроме того, восстановители, такие как аскорбиновая кислота, глутатион и дитиотреитол, в концентрациях 0,15-0,4 мМ активируют ксантиноксидазу, поддерживая ФАД и железосерные центры в структуре фермента в восстановленном состоянии, что увеличивает количество образуемого ферментом супероксида и, соответственно, количество окисленных молекул субстрата. При концентрациях 0,6 мМ и выше все восстановители неконкурентно ингибируют ксантиноксидазу. Ингибирующий эффект может быть обусловлен конкуренцией между восстановителями и ферментом за присоединение молекулярного кислорода, а также гиперредукцией ФАД, что затрудняет нормальное дегидрирование субстрата . Все описанные восстановители при концентрациях 0,1 мМ и выше неконкурентно ингибируют ксантиндегидрогеназу, что обусловлено редукцией ФАД, вызывающей торможение дегидрирования гидратов субстрата, которые, в свою очередь, как неустойчивые соединения распадаются на субстрат и воду . Ингибиторами ксантиноксидазной активности являются вольфраматы. Вольфрам замещает молибден в активном центре фермента, что приводит к его необратимой инактивации . Кроме того, изомер гипоксантина - аллопуринол, а также многие производные птеридина (в том числе фолиевая кислота) и имидазола (гистидин) изостерически ингибируют ксантиноксидазу . Конкурентным ингибитором ксантиноксидазы является также кофеин (1,3,7-триметилксантин). Однако, попадая в животный организм, кофеин деметилируется до 1-метилксантина и не может быть ингибитором ксантиноксидазы. Более того, данный метаболит превращается при участии ксантиноксидазы в 1-метилмочевую кислоту . Мощными изостерическими ингибиторами ксантиноксидазы, обезвреживающими, кроме того, образуемый ею супероксид, являются производные диарилтриазола . В структуре ксантиноксидазы имеется аллостерический центр, представленный, как было рассчитано, одним остатком гистидина, одним остатком серина, двумя остатками тирозина и одним остатком фенилаланина. Аллостерическими ингибиторами ксантиноксидазы являются кортикостероиды, полихлорбифенилы и полихлордибензодиоксины, связывающиеся с аллостерическим центром фермента. Интересно отметить, что аллостерические ингибиторы ксантиноксидазы снижают продукцию ферментом супероксида . На рис. 3 показано расположение 4,9-дихлордибензодиоксина в аллостерическом центре ксантиноксидазы.

Субстратная специфичность ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы

Ксантиноксидаза и ксантиндегидрогеназа не являются строго специфичными к гипоксантину и ксантину и могут катализировать окисление около тридцати алифатических и ароматических альдегидов . Кроме этого, обе функциональные формы фермента могут окислять различные птерины (2,6-диоксиптеридин и др.) до оксиптеринов, а также аденин до 2,8-диоксиаденина . Установлено, что обе функциональные формы фермента окисляют гистидин в 2-оксигистидин . Механизм окисления такой же, как и в случае с гипоксантином и ксантином. Известно также, что кислородзависимая форма фермента (то есть непосредственно ксантиноксидаза) окисляет цистеин в цистеинсульфинат . Дегидрированный цистеин захватывает гидроксил, связанный с молибденом, превращаясь в цистеинсульфенат, окисляющийся в присутствии Н 2 О 2 в цистеинсульфинат . Ксантиноксидаза способна проявлять НАД-диафоразную активность, а также окислять оксид азота (NO) в NO 2 - .

Локализация ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы в тканях животного организма

Ксантиноксидаза и ксантиндегидрогеназа присутствуют практически во всех тканях животного организма. Наивысшей удельной активностью эти две функциональные формы обладают в печени, в цитозоле гепатоцитов, Купферовских клеток и эндотелиальных клеток . Практически вся мочевая кислота в организме образуется именно в печени . После печени по количеству ксантиноксидазы (ксантиндегидрогеназы) следуют слизистая оболочка тонкого кишечника, где удельная активность фермента на порядок ниже, чем в печени, а затем почки и головной мозг, однако в данных органах удельная активность ксантиноксидазы довольно низка . В больших количествах фермент присутствует также в молоке, которое очень часто служит объектом для его выделения .

Роль ксантиноксидазы, как генератора активных форм кислорода, в биохимических процессах

В 1991 г. было установлено, что повышение активности ксантиноксидазы вызывает достоверное увеличение активности супероксиддисмутазы и каталазы . В последние годы было установлено, что при повышении активности ксантиноксидазы увеличивается активность глутатионпероксидазы. Так как в результате ксантиноксидазной реакции происходит образование большого количества перекиси водорода, то такой процесс вполне возможен . В то же время, ксантиноксидаза является мощным образователем супероксидного радикала (на каждый мономер фермента приходится только 1 молекула ФАД и два железосерных центра, в связи с чем супероксид может образовываться в избытке ), способного индуцировать процессы свободнорадикального окисления с образованием органических гидроперекисей. Se-зависимая глутатионпероксидаза разрушает гидроперекиси. В связи с этим активность глутатионпероксидазы также может повышаться . Нами установлено, что индукция ксантиноксидазы натрия молибдатом вызывает активацию глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы, а также снижает восстановительный потенциал глутатиона в печени крыс. Уровень диеновых конъюгатов при этом значительно повышается, а содержание малонового диальдегида практически не изменяется. Подавление ксантиноксидазной активности у крыс введением специфического ингибитора - вольфрамата натрия вызывает обратный эффект - снижение активностей глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы, увеличение восстановительного потенциала глутатиона в печени животных. Показатели перекисного окисления липидов (количество диеновых конъюгатов и малонового диальдегида) при этом значительно снижаются .

Как мы уже отмечали, на каждый мономер ксантиноксидазы приходится одна молекула ФАД, обезвреживающая супероксид, и два железосерных центра, генерирующих его, в связи с чем данный радикал может образовываться в избытке. Кроме того, супероксид является предшественником других активных форм кислорода - гидроксильного радикала и перекиси водорода. Установлено, что повышение количества активных форм кислорода не только индуцирует процессы свободнорадикального перекисного окисления липидов, но и вызывает повреждения ДНК, что сопровождается возникновением точковых мутаций . Получены убедительные доказательства в пользу того, что повреждение ДНК активными формами кислорода, генерируемыми ксантиноксидазой, приводит к трансформации нормальной клетки в раковую . Установлено также, что индукция активности ксантиноксидазы протекает практически во всех случаях одновременно с индукцией активности синтазы оксида азота за счет активации экспрессии генов ее индуцибельной изоформы . Синтаза оксида азота (NO-синтаза, NOS - nitric oxide synthase, КФ 1.14.13.19) катализирует образование NO и цитруллина из аргинина и О 2 через N-оксиаргинин . В качестве донора электронов фермент использует NADH+H + . NOS в организме животных представлена тремя изоформами - индуцибельной (iNOS) и двумя конститутивными - эндотелиальной (eNOS) и нейрональной (nNOS). Все три изоформы состоят из гомодимеров, включающих редуктазный, оксигеназный и кальмодулинсвязывающий домены, обладают сходным механизмом действия, а различаются молекулярной массой . Для проявления каталитической активности NOS требуются кофакторы - кальмодулин, Са 2+ , (6R) - 5, 6, 7, 8-тетрагидро-L-биоптерин, FAD и FMN. Функцию каталитического центра выполняет тиолсвязанный гем . Установлено, что ксантиноксидаза и индуцибельная синтаза оксида азота имеют, в основном, общие индукторы, такие как, например, интерферон в одинаковой степени индуцирующий активность ксантиноксидазы и NO-синтазы . Показано, что супероксид легко взаимодействует с NO с образованием ядовитого пероксинитрита (ONOO -). Пероксинитрит еще более активно, чем супероксид повреждает ДНК, а кроме того, мембраны клеток стенок сосудов, облегчая таким образом проникновение раковых клеток через них .

Супероксид, NO и пероксинитрит являются лигандами гема и поэтому легко ингибируют активность всех изоформ цитохрома Р450 . Кроме того, данные соединения подавляют экспрессию генов, кодирующих любые изоформы цитохрома Р450 .

Генерируемый ксантиноксидазой супероксид, а также NO, но не пероксинитрит, при высоких концентрациях являются индукторами апоптоза (генетически запрограммированной гибели) клеток . Именно из-за образования пероксинитрита при взаимодействии супероксида и NO одновременная индукция ксантиноксидазы и синтазы оксида азота в раковых клетках препятствует их гибели по механизму апоптоза . Супероксид или NO (но не пероксинитрит) взаимодействуют с тиоредоксином, высвобождая связанную с ним треонин/тирозиновую протеинкиназу ASK-1 (Apoptotic signal regulating kinase 1), ответственную за активацию экспрессии гена, кодирующего белок р53 - главный апоптогенный белок . Этот белок предотвращает возможность митотического деления клетки, подавляя активность митогенного фактора МРF. МРF состоит из циклина А, который связывается с тирозиновой протеинкиназой р33cdk2. Комплекс циклин А-р33cdk2 связывается, в свою очередь, с транскрипционным фактором E2F и фосфорилирует белок p107Rb. Связывание этих четырех белков в промоторных участках активирует гены, необходимые для репликации ДНК. Белок, во-первых, ингибирует фосфорилирование белка р107Rb - члена митогенного фактора МРF, а, во-вторых, вызывает синтез белка р21 - ингибитора циклинзависимых тирозинкиназ .

Белок, р53 устраняет кальциевый барьер и ионы Са 2+ в большом количестве проникают внутрь клетки, где активируют Са 2+ -зависимую эндонуклеазу, расщепляющую ДНК , а также кальций-зависимые протеиназы - кальпаины I и II . Кальпаины I и II активируют протеинкиназу С, отщепляя от нее пептидный фрагмент, подавляющий активность данного фермента, а также расщепляют белки цитоскелета. На этой стадии р53 активирует, кроме того, биосинтез цистеиновых протеиназ - каспаз. Каспазы (caspase - цистеиновые протеиназы, расщепляющие белки по остаткам аспарагиновой кислоты) расщепляют поли-(АДФ-рибозо)-полимеразу (ПАРП), которая синтезирует поли-АДФ-рибозу из НАД+. Поли-АДФ-рибозилирование гистоновых белков хроматина класса 1Н при фрагментации ДНК стимулирует репарацию и препятствует дальнейшей фрагментации ДНК . Основным субстратом каспаз являются интерлейкины 1b-IL. Кроме того, установлено, что каспаза-3 путем ограниченного протеолиза активирует специфическую ДНКазу, которая фрагментирует ДНК на высокомолекулярные фрагменты. В процессе апоптоза на этой же стадии наблюдается активация сериновых протеиназ - гранзима А и гранзима В, расщепляющих гистоновые и негистоновые белки хроматина, а также белки ядерного матрикса и других ядерных протеиназ неизвестной природы, расщепляющих гистоновые белки и ДНК - топоизомеразы. Предполагают, что активация данных протеиназ опосредуется р53 . Таким образом, ДНК фрагментируется, а жизненно важные белки клетки разрушаются и клетка погибает. Процесс апоптоза завершается за 3-12 часов .

Кроме того, установлено, что генерируемый ксантиноксидазой супероксид вызывает деполяризацию митохондрий, высвобождая из них цитохром с, связывающийся c белком Apaf-1 (Apoptotic protease activating factor) и каспазой 9. Данный комплекс активирует каспазу 3, в свою очередь активирующую каспазы 6, 7, о роли которых в апоптозе было рассказано выше.

Показано, что культивирование клеток в условиях оксидативного стресса, вызванного ксантиноксидазой (создается внесением в культуру высокоочищенного препарата ксантиноксидазы и ксантина), происходит накопление апоптогенного белка р53 и клетки погибают по механизму апоптоза . Активация образования NO в данных условиях ингибирует экспрессию генов, и, соответственно, синтез белка р53, в результате чего клетки не погибают . Доказано, что данный эффект вызывается образованием пероксинитрита при взаимодействии супероксида и NO . То есть, пероксинитрит обладает в данном случае цитопротекторным действием.

В настоящее время механизмы индукции канцерогенеза, а также апоптоза при участии генерируемых ксантиноксидазой активных форм кислорода, остаются мало изученными. Тем не менее, не вызывает сомнений, что ксантиноксидаза, один из наиболее важных ферментов живых организмов, является главной системой генерирования активных форм кислорода.

Литература
1. Мецлер Д. Биохимия: химические реакции в живой клетке: в 3-х т. -М.: Мир, 1976. -Т. 2. -531 с.
2. Hunt J., Massey V. Studies of the reductive half-reaction of milk xanthine dehydrogenase // J. Biol. Chem. 1994. -269, № 29. -P. 18904-18914.
3. Hunt J., Massey V. Redox potentials of milk xanthine dehydrogenase// J. Biol. Chem. 1993. -268, № 33. -P. 24642-24646.
4. Маеда Х., Акаике Т. Оксид азота и кислородные радикалы при инфекции, воспалении и раке // Биохимия. -1998. -63, С. 1007-1020.
5. Фогель Ф., Мотульски А. Генетика человека: в 3-х т.: Пер. с англ. -М.: Мир, 1990. -Т. 2. -357 с.
6. Turner N.A., Doyle W.E., Ventom A.M., Bray R.C. Properties of rabbit liver aldehyde oxidase and the relationships of the enzyme of xanthine oxidase and dehydrogenase// Eur. J. Biochem. -1995. -232. -P. 646-657.
7. Heidelman G. Affective Verhalten und individuelle schwankung-sfreite des serumharnsemrespiegels // Dtsch. Gesundheitsw. -1978. -33, № 1. -P. 36-37.
8. Cabre F., Canela E. Purification, propеrties and functional groops of bovine liver xanthine oxidase // Biochem. Soc. Trans. -1987. -P. 511-512.
9. Edmondson D.E., D"Ardenne S. Election nuclear double resonanse spectroscopy of the desulfo-inhibited molybdenum (V) center in bovine milk xanthine oxidase // Biochemistry -1989. -28, № 14. -P. 5924-5930.
10. Hamilton H. Xanthine oxidase // Bioorg. Chem. -1977. -№2. -P. 135-154.
11. Puing J.G., Mateos F.A., Diaz V.D. Inhibition of xanthine oxidase by allopurinol // Ann. Rheum. Dis. -1989. -48, № 11. -P. 883-888.
12. Yuldiz S. Activation of xanthine oxidase by MoO 3 // Chim.acta Turc. -1988. -16, № 1. -P. 105-117.
13. Emmerson B.T. Disorders of urate metabolism and the formation of renal calculi // Urinary Calc. Int. Urinary Stone Conf. -1981. -P. 83-88.
14. Бабенко Г.А. Микроэлементы в экспериментальной и клинической медицине -Киев: Здоров"я, 1965. -184 с.
15. Сумбаев В.В., Розанов А.Я. Исследование in vitro регуляции активности ксантиноксидазы печени крыс восстановителями-антиоксидантами // Укр. биохим. журн. -1998. -70, № 6. -С. 47-52.
16. Sumbayev V. V. Turnings of cysteine and histidine, catalised by xanthine oxidase // Amino Acids. -1999. -17, № 1. -P. 65-66.
17. Сумбаєв В.В. Вплив аскорбинової кислоти на активнiсть ксантиноксидази // Вiсник Одеського Державного унiверситету. -1998. -№ 2. -С. 123-127
18. Kuppusami P., Zweier J. Characterization of free radical generation by xanthine oxidase. Evidence for hydroxyl radical generation// J. Biol. Chem. -1989. -264, № 17. -P. 9880-9884.
19. Сумбаев В.В. Влияние восстановителей-антиоксидантов и кофеина на активность ксантиндегидрогеназы //Укр.биохим.журн., 1999. -71, № 3. -С. 39-43.
20. Сумбаев В.В., Розанов А.Я. Влияние кофеина на активность ксантиноксидазы // Укр. биохим. журн. -1997. -69, № 5-6. -С. 196-200.
21. Van der Goot H., Voss H.-P., Bast A., Timmerman H. New antioxidants with strong free radical scavenging and xanthine oxidase inhibiting activity// XV Int. Symp. on Med. Chem. Edinburgh. Book of abstracts. -1998. -P. 243.
22. Сумбаев В. В. In vitro влияние кортикостероидов, ДДТ и 4,9-дихлордибензодиоксина на активность ксантиноксидазы печени крыс. Обратная зависимость между активностью ксантиноксидазы и количеством цитохрома Р450 в печени крыс in vivo // Биохимия -2000. -65. -C. 1122-1126.
23. Sumbayev V. V. Calculation of the amino acid structure of xanthine oxidase allosteric center // Amino Acids. -1999. -17, № 1, P. 65-66.
24. Blomstedt J., Aronson P. pH-Gradient-stimulated transport of urate and p-aminohippurate in dog renal microvillus membrane vesicles// J. Clin. Invest. -1980. -65, № 4. -P. 931-934.
25. Hattory Y., Nishino T. Usami et all. Purine and Pyrimidine metab. // Man VI Proc. 6th Int Symp. Human Purine and Pyrimidine metab. -1988. -P. 505-509.
26. Jorgensen P., Poulsen H. Determination of hipoxanthin and xanthine // Acta Pharmac. et Toxicol. -1955. -№ 2. -P. 11-15.
27. Lunqvist G., Morgenstern R. // Mechanism of activation of rat liver microsomal glutathione transpherase by noradrenaline and xanthine oxidase // Biochem. Pharmacol. -1992. -43, № 8. -P. 1725-1728.
28. Radi R., Tan S., Proclanov E.et al. Inhibition of xanthine oxidase by uric acid and its influence on superoxide radical production // Biochim. and Biophys. Acta Protein Structure and Mol. Enzymol. -1992. -122, № 2. -P. 178-182.
29. Reiners J. J., Thai G., Rupp T., Canta A. R. Quantification of superoxide dismutase, catalase, glutathione peroxidase and xanthine oxidase during skin cancer ontogeni// Carcinogenesis. -1991. -12. -P. 2337-2343.
30. Ионов И.А. Витамины Е и С, как компоненты антиоксидантной системы эмбрионов птиц и млекопитающих // Укр. биохим. журн. -1997. -69, № 5-6. -С. 3-11.
31. Cумбаєв В. В. Вплив аскорбінової кислоти та функціонально пов"язаних з нею сполук на активність ксантиноксидази і ксантиндегідрогенази: Автореф. дис. канд. біол. наук. -Київ, 1999. -19 с. 32. Горрен А. К. Ф., Майер Б. Универсальная и комплексная энзимология синтазы оксида азота // Биохимия. -1998. -63, С. 870-880.
33. Брюне Б., Сандау К., фон Кнетен А. Апоптотическая гибель клеток и оксид азота: механизмы активации и антагонистические сигнальные пути // Биохимия -1998. -63, № 7. -С. 966-975.
34. Кобляков В. А. Индукторы суперсемейства цитохрома Р 450 как промоторы канцерогенеза // Биохимия. -1998. -63, С. 1043-1059.
35. Хаценко О. Взаимодействие оксида азота и цитохрома Р 450 в печени // Биохимия. -1998. -63, С. 984-992.
36. Rollet-Labelle E., Grange M. J., Marquetty C. Hydroxyl radical as a potential intracellular mediator of polymorphonuclear neutrophil apoptosis // Free Radic. Biol. Med. -1998. -24, № 4. -P. 563-572.
37. Sen C. K., Packer L. Antioxidant and redox regulation of gene transcription // FASEB J. -1996. -10, № 7. -P. 709-720.
38. Suzuki Y. J., Mezuno M., Tritschler H. J., Packer L. Redox regulation of NF-kappa B DNA binding activity by dihidrolipoate // Biochem. Mol. Biol. Int. -1995. -36, № 2. -P. 241-246.
39. Finkel T. Redox-dependent signal transduction // FEBS Lett. -2000. -476. -P. 52 -54.
40. Матышевская О. П. Биохимические аспекты вызванного радиацией апоптоза // Укр. биохим. журн. -1998. -70, № 5. -С. 15-30.
41. Куцый М. П., Кузнецова Е. А., Газиев А. И. Участие протеаз в апоптозе // Биохимия -1999. -64, № 2. -С. 149-163.
42. Cai J., Yang J., Jones D. P. Mitochondria control of apoptosis: the role of cytochrome c // Biochim Biophys Acta. -1998. -1366. -P. 139-149.

А бактериальная форма хронического простатита является одним из распространенных заболеваний мочеполовой системы, этиология которого до настоящего времени не выяснена [I]. Поиски микроорганизмов-возбудителей как в секрете предстательной железы , так и в биоптате простаты не увенчались успехом.
В предыдуших исследованиях нами было показано, что в сперме и соке простаты больных с абактериальным простатитом повышена концентрация аденозина и гипоксантина , что свидетельствовало о нарушении микроциркуляции в предстательной железе и существовании энергетического дефицита в клетках эпителия. С другой стороны, было выяснено, что в экспрессатах простаты увеличивается количество оксида азота и мочевой кислоты , а также ксантина и уридина , что в свою очередь указывало на увеличение ксантиноксидазной активности и образование соединений со свободными радикалами, способными вызвать деструкцию железистого эпителия и индуцировать воспалительные процессы.
Цель настоящей работы – выявление роли ингибиторов ксантиноксидазы и уратвыводящих соединений в лечении больных с хроническим абактериальным простатитом.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находился 61 больной с абактериальным простатитом с различной тяжестью заболевания (тяжесть заболевания определялась цифровыми параметрами, разработанными нами на основе клинико-лабораторных показателей). Из них 34 больных лечили традиционными методами, включающими медикаментозное. Консервативное, общеукрепляющее, физио- и психотерапевтическое воздействие, в то время как 27 больным дополнительно вводили смесь, состоящую из ингибиторов ксантиноксидазы и уратвыводящих соединений.
Лекарственные препараты вводили с помощью фонофореза в области промежности. С этой целью использовали аппарат для ультразвуковой терапии УЗТ-I.0I.Ф. Частота ультразвуковых колебаний равнялась 880 кГц при эффективной площади излучателя 4 см 2 . Продолжительность процедуры составляла 8–10 мин, интенсивность – 0,67 Вт/см 2 , режим – непрерывный. Курс лечения 10 процедур.
Лечебная смесь состояла из изотонического раствора аллопуринола, бутадиона, ионов меди, лития и других ингредиентов, предложенных Долидзе . Смесь непрерывно подавалась под вибратор по специально сконструированной гидравлической системе.
Всем больным в динамике в процессе лечения проводили клиническое обследование, микроскопическое исследование секрета простаты и спермы, посевы для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам, пальцевое ректальное исследование простаты. Фиксировалось многообразие жалоб больных, в частности болевой синдром и парастезии, нарушение половой функции и расстройство мочеиспускания, нейровегетативные и психические нарушения, "уретральный синдром" и так называемое неприятное чувство в мочеполовой системе.
Об эффективности лечения судили по следующим диагностическим показателям: исчезновению в секрете простаты нейтрофильных лейкоцитов, а также отшелушившихся поврежденных эпителиальных клеток слизистой; уменьшению лецитиновых зерен в соке простаты; нормализации рН; отсутствию нейтрофильных лейкоцитов в сперме и изменению скорости спермагглютинации. Эти показатели оценивались в цифровых исчислениях и обрабатывались методом вариационной статистики. Достоверность разности определялась критерием Т Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение. Проведенные наблюдения показали, что уже в начальный период лечения (7–9-й день) происходит заметное улучшение объективных и субъективных показателей у больных, а к концу курса комплексного лечения, включающего традиционные методы и фонофорез ингибиторов ксантиноксидазы, наступает практически полное выздоровление. При сопоставлении клинико–лабораторных результатов установлено, что показатели ликвидации симптомов заболевания в среднем на 20,5 % выше при комплексном лечении с использованием ингибиторов ксантиноксидазы. В последнем случае положительная динамика лабораторных показателей подтвердилась у 98,4% больных, тогда как при использовании традиционных методов терапии объективное улучшение отмечалось лишь у 77,9% больных. О субъективном улучшении после антиксантиноксидазной терапии сообщили 98,8% больных.
Заключение. Проведенными нами исследованиями было установлено, что включение ингибиторов ксантиноксидазы и уратвыводящих соединений в комплексное лечение хронического простатита улучшает субъективные и объективные показатели у больных. Эффективность лечения при использовании этих лекарственных средств повышалась в среднем на 20,5%.

Литература:

1. Shortliffe LMD, Sellers RG, Schachter J. J Urol 1992;148:1461–1466.
2. Mears EM. Jr. Barbalias GA. Semin Urol. 1983;1:1983.
3. Doble A., Thomas BJ., Furr PM, Walker MM, Harris JRV, Witherow RON, Taylor–Robinson D. Br J Urol, 1989;64:297–301.
4. Кочиашвили Д. Микеладзе Д. Georg Med News, 1996, №17–18, 2–4
5. Кочиашвили Д. Микеладзе Д. Georg Med News, 1996, №20.
6. Persson BE, Sjoman M, Niklasson F, Ronquist G. Eur Urol 1991;19:253–256.
7. Долидзе А.И. О природе хронического воспаления, Тб., 1975;23 .